一、案例介绍
2012年7月31日16时,被告汤某驾驶沪牌的中型货车,与原告王某所骑电动车在十字路口相撞,导致王某身体受伤及车辆损坏。后来交警部门出具交通事故责任认定书,认定被告汤某负全部责任,王某无责任。此后,双方就赔偿事宜发生纠纷,原告将被告起诉至闵行区人民法院要求依法赔偿,其中医疗费一项金额是104385.87元人民币(含自费、非医保等部分45203.59元)。被告车辆在保险公司购买了机动车第三者强制保险(以下简称“交强险”)、商业第三者责任保险(以下简称“商三险”)且都在有效期内。但保险公司主张非医保用药不属交强险和商三险赔偿范围,不予赔付。闵行区人民法院经过审理后认为,对于保险合同条款约定非医保用药不予赔付的约定有效,遂直接作出评判:自费、非医保用药等部分,属原告产生的实际损失,也与本案直接相关,应当计入交强险,但不应计入商业险理赔范围。法院最终作出判决,非医保用药等部分扣除计入交强险的1万元后,对不能计入商三险的余款35203.59元,全部判由被告汤某承担。
被告汤某不服一审判决,向上海市第一中级人民法院提出上诉。第一中级人民法院审理后认为,超过医保报销范围的医疗费系因本次交通事故支出的必要费用,但根据保险合同约定,又不属于保险公司理赔范围,故应当由被告汤某承担。二审法院最终驳回上诉,维持原判。
被告汤某依旧不服,向上海市高级人民法院提请再审,亦被裁定驳回。最终法院从汤某账户上直接强制执行以上款项,汤某也只能自认倒霉。但遗憾的是,汤某在向其他律师咨询时,得到完全不同的说法,上海的各个法院做法也不统一,很多法院都是直接判给保险公司承担的。
说到这里,我们不免要问,交通事故中非医保用药究竟由保险公司承担,还是由投保人自己承担?
二、对于非医保用药保险公司是否赔偿,各地法院做法不一
1、有的法院认为不存在医保和非医保用药之分,其全部都是受害人产生的实际损失,没有其他理由和解释,应当全部由保险公司承担赔偿责任。
2、有的法院将非医保用药先在交强险内赔付,超出1万元的部分,不予赔付,也就是在商业险范围内支持非医保用药保险公司不予赔付。
3、有的法院对非医保用药人为划出一定限额,比如不得超过10%或15%,超出部分仍由保险公司承担。或者允许当事人之间相互协商,如果协商同意,可以由当事人承担10%或15%,超出部分就会由保险公司承担。
4、有的法院认为保险公司主张非医保用药不赔,属于合同格式条款,如果保险公司不能提供对格式条款进行提示和说明义务的证据,就会以格式条款无效,判决由保险公司全部承担赔偿责任。
5、有的法院根据当事人要求对于医疗用药进行鉴定,由鉴定机构出具鉴定意见,认定哪些属于非医保用药,然后,法院会根据鉴定结果计算出非医保用药,然后最终要求肇事方自己承担,也就是认可保险公司非医保用药不予赔付的主张。